在最近一个月内，您是否有以下症状？

1、在五次中，是否经常有尿不尽感？

• 无（0分）
• 少于一次（1分）
• 少于半数（2分）
• 大约半数（3分）
• 多余半数（4分）
• 几乎每次（5分）

2、在五次中，两次排尿间隔是否经常小于两小时？

• 无（0分）
• 少于一次（1分）
• 少于半数（2分）
• 大约半数（3分）
• 多余半数（4分）
• 几乎每次（5分）

3、在五次中，是否曾经有间断排尿？

• 无（0分）
• 少于一次（1分）
• 少于半数（2分）
• 大约半数（3分）
• 多余半数（4分）
• 几乎每次（5分）

4、在五次中，是否有排尿不能等待现象？

• 无（0分）
• 少于一次（1分）
• 少于半数（2分）
• 大约半数（3分）
• 多余半数（4分）
• 几乎每次（5分）

5、在五次中，是否有尿线变细现象？

• 无（0分）
• 少于一次（1分）
• 少于半数（2分）
• 大约半数（3分）
• 多余半数（4分）
• 几乎每次（5分）

6、在五次中，是否需要用力及使劲才能开始排尿？

• 无（0分）
• 少于一次（1分）
• 少于半数（2分）
• 大约半数（3分）
• 多余半数（4分）
• 几乎每次（5分）

7、从入睡到早起一般需要起来排尿几次？

• 没有（0分）
• 一次（1分）
• 两次（2分）
• 三次（3分）
• 四次（4分）
• 五次（5分）

8、您的症状总评分是

9、您的姓名

10、您的年龄

11、您的电话

12、您什么时间段方便接听回访电话